| O
que você precisa saber sobre diabetes
Por mais que seja desagradável aplicar em si mesmo uma injeção, isso não se compara às complicações devastadoras a longo prazo que a diabetes descontrolada pode causar. Basta mencionar a palavra insulina que praticamente qualquer pessoa terá uma história para contar, geralmente sem um final feliz. "Minha tia Grace começou a usar insulina e logo depois ficou cega." "Eu conheço esse menino, ele toma insulina e está sempre doente." "Uma amiga começou a tomar insulina e engordou 20kg no ano passado." Além de histórias pessoais como essas, profissionais da área da saúde são conhecidos por ameaçarem seus pacientes com a insulina como uma ferramenta motivacional. Dizem ao paciente "Se você não colaborar, tomar as pílulas, seguir rigorosamente a dieta e fazer exercícios regularmente, terei que colocá-lo na insulina" ou "Se não conseguir fazer isso, a única opção que restará será tentar a insulina." Por esses motivos, e pelo simples fato de que pouquíssimos de nós gostamos da idéia de enfiar uma agulha na pele, a insulina sempre foi vista como o final da linha, em que não há mais esperança. Isso definitivamente não é verdade. Para compreender a necessidade de insulina, lembre-se da natureza progressiva e crônica da diabetes. Você precisa se lembrar de que o inimigo não é a insulina, mas os níveis descontrolados de glicose e precisa ficar de olho na principal meta: uma vida sem complicações de diabetes.
A diabetes é uma doença crônica em que os níveis sangüíneos de glicose (açúcar) estão aumentados. Você pode começar o tratamento com mudanças na dieta e aumento da atividade física; então, precisará tomar uma pílula; depois, duas pílulas; em seguida, um punhado de pílulas; e finalmente, um punhado de pílulas e insulina, tudo para manter seus níveis de glicose dentro do normal. Devido à natureza progressiva da diabetes, se você viver bastante tempo, precisará de insulina. Alguns precisam mais cedo que outros, e talvez você precisasse viver até os 137 até que necessitasse de insulina. Mas com base no que sabemos sobre a diabetes atualmente, e sobre os tratamentos que temos disponíveis hoje em dia, no fim, você precisaria de insulina. As pessoas geralmente dizem que fariam qualquer coisa para deixar a diabetes sob controle; qualquer coisa, menos injeção de insulina. A insulina é vista por muitos portadores de diabetes como um sinal de fracasso completo: eles perderam o controle da diabetes e não há mais esperança. Agora, eles têm o tipo de diabetes "ruim". Na realidade, existem somente dois tipos de diabetes: o tipo que está sob controle e o tipo que não está, e você quer fazer parte do grupo controlado e sem complicação. O que você precisa fazer para manter seu nível de glicose sob controle de maneira alguma indica fracasso ou sucesso, bom ou ruim, sério ou não. Toda diabetes é séria, independentemente do tipo que você tem. Empenhe-se em fazer o que for necessário para se manter saudável. Níveis elevados de glicose resultam em complicações, e se você precisar injetar insulina para prevenir essas complicações, faça! Esse artigo dirá tudo o que você precisa saber sobre a insulina, desde sua história como uma opção de tratamento para a diabetes até as várias maneiras como é usada atualmente. A próxima seção fornece algumas histórias necessárias sobre a insulina. A história da insulina Em 23 de janeiro de 1922, na Universidade de Toronto, o Dr. Frederick Banting e seu aluno C. H. Best fizeram uma das maiores descobertas do século 20. Usaram, com sucesso, a insulina para tratar uma pessoa com diabetes, doença que, até aquela época, era uma sentença de morte automática a qualquer pessoa que a tivesse. Antes dessa descoberta, não havia tratamento para a diabetes. Os portadores do tipo 1 morriam rapidamente, enquanto os portadores do tipo 2 morriam mais lentamente, sofrendo de complicações horríveis antes da morte. A Universidade de Toronto imediatamente deu às empresas farmacêuticas licença para produzir insulina com isenção de pagamento dos direitos. No início de 1923, aproximadamente um ano após a primeira injeção de teste, a insulina se tornou amplamente disponível, quando Eli Lilly and Company passaram a vender o Iletin, a primeira insulina comercialmente disponível, extraída do pâncreas de animais abatidos.
A insulina animal funcionou bem, salvando milhões de vidas, mas não era exatamente compatível com o hormônio humano e, às vezes, provocava efeitos colaterais, como erupções na pele e reações alérgicas, que resultavam em perda de tecido nos locais da injeção. Nos 60 anos seguintes, a insulina se tornaria uma das proteínas mais estudadas no mundo. Durante esse tempo, os portadores de diabetes contavam com um hormônio purificado de animais, principalmente de bois e porcos. Em 1978, uma jovem empresa de biotecnologia chamada Genentech produziu a primeira insulina fabricada sinteticamente, que poderia ser produzida em grande quantidade. Usando bactérias ou leveduras como "fábricas" em miniatura, o gene para a insulina humana foi inserido no DNA bacteriano. O resultado foi a insulina humana, chamada de insulina de DNA recombinante, que não provocou os problemas que a insulina animal às vezes provocava. Quando se tornou largamente acessível no início dos anos 80, essa nova insulina mudou para sempre o tratamento da diabetes. Hoje, praticamente todos os portadores de diabetes que precisam de insulina usam uma forma de insulina humana recombinante em vez de insulina animal. São usados muitos tipos de insulina para tratar a diabetes. A próxima seção explicará cada tipo. Os tipos de insulina Se você precisa de insulina, a decisão a ser tomada deve ser a melhor. Uma coisa que sabemos sobre a insulina é que ela sempre funciona. Ela diminuirá seus níveis de glicose quando usada corretamente, na quantidade exata e nas horas certas. A insulina é uma pequena molécula equivalente à proteína secretada pelas células beta no pâncreas. Suas maiores funções são fazer com que seus músculos e células gordurosas absorvam a glicose e pedir ao fígado que fabrique menos glicose. Se tem diabetes tipo 1, você é dependente da insulina, já que precisa das injeções de insulina para viver. Seu pâncreas não fabrica insulina suficiente, para manter as funções de seu corpo. Se tem diabetes tipo 2, você pode precisar de insulina para complementar a quantidade que seu pâncreas produz para manter as funções normais.
A próxima é o pico da insulina. É a hora em que a insulina está no seu ponto máximo em termos de redução do nível de glicose. A última característica da insulina é sua duração. É o tempo que a insulina permanece no corpo, continuando a trabalhar e diminuir seus níveis de glicose. Ao compreender essas características, você e a equipe que trata de você têm vários tipos diferentes de insulina a levar em consideração. Com bastante freqüência, essas insulinas serão usadas em uma espécie de combinação para atender as suas necessidades de início, pico e duração da ação. E, embora as características dos tipos da insulina tenham sido estudadas e documentadas detalhadamente, você precisa entender que existe uma singularidade em cada um de nós e que sua resposta a cada insulina pode variar em relação ao que se espera. Por essa razão, fazer anotações completas e detalhadas dos resultados dos exames de sangue (glicemia) e do efeito das injeções de insulina é de extrema importância para poder compreender como funciona a insulina no seu corpo especificamente. Quando a insulina foi disponibilizada pela primeira vez em 1923, havia apenas um tipo, a insulina comum. Embora fosse de origem animal, ainda está disponível hoje, em uma forma de DNA recombinante. A insulina comum, também chamada de insulina R, é uma insulina de ação curta que geralmente começa a funcionar dentro de 30 a 60 minutos, chega ao pico 2 a 4 horas depois da injeção e geralmente está fora do seu organismo entre 6 e 8 horas. No início da terapia com insulina, as agulhas usadas para injetar a insulina eram grossas e precisavam ser afiadas manualmente antes de cada uso com uma pedra de amolar ou um couro de afiar navalhas. As seringas eram de vidro e precisavam ser fervidas e limpas diariamente. A dor e a inconveniência provocadas impulsionaram o desenvolvimento de uma insulina de ação mais longa, de modo que fossem necessárias menos injeções. Nos anos 50, pesquisadores europeus desenvolveram dois novos preparados de insulina que reduziram as quatro ou seis injeções necessárias por dia para duas. O primeiro desses novos preparados de insulina foi a insulina NPH, que acrescentou uma proteína de peixe, a protamina, à insulina comum para retardar sua absorção. A NPH é uma insulina de ação intermediária que geralmente começa a funcionar em 2 a 4 horas, chega ao pico em 6 a 10 horas e sai do sistema em 16 a 24 horas. O outro novo preparado produziu dois tipos de insulina, a insulina Lenta e Ultralenta. Essas insulinas foram produzidas cristalizando-se a insulina comum em diferentes graus. Com a cristalização da insulina, leva mais tempo para ela ser absorvida, prolongando, assim, sua ação no corpo. A insulina Lenta, uma insulina de ação intermediária, como a NPH, geralmente começa a funcionar em 3 a 4 horas, chega ao pico em 6 a 12 horas e dura de 20 a 26 horas. Em comparação, a Ultralente é cristalizada a um grau maior e é considerada uma insulina de ação prolongada. Geralmente, começa a funcionar em 4 a 6 horas, chega ao pico em 10 a 20 horas e costuma sair do corpo 24 a 36 horas depois da injeção. Devido a sua ação prolongada, geralmente é chamada de insulina "sem pico", com uma liberação aparentemente contínua durante um longo período de tempo. Entretanto, estudos mostraram que a insulina Ultralenta é absorvida em graus em diferentes pessoas diferentes. Para algumas pessoas, a Ultralenta funciona como uma insulina de ação intermediária, enquanto para outras, tem ação longa. Há insulinas mais recentes: a Lantus, também conhecida como glargina e a Lispro. a glargina é a verdadeira insulina "sem pico". Ela é aplicada uma vez por dia e, funciona igualmente por 24 horas. A Lantus pode substituir a NPH, mas, em virtude de ter uma ação direta e sem pico, ela não faz nada para diminuir o aumento da glicose quando se come. Além disso, por ter um pH menor do que o de outras insulinas (tornando-a mais ácida), ela pode arder quando injetada e não pode ser misturada com outras insulinas na mesma seringa. Um quarto tipo de insulina consiste nas insulinas de ação rápida como a insulina lispro e a insulina aspart. Esse tipo de insulina começa a fazer efeito 5 a 10 minutos depois de injetada, chega ao pico cerca de 1 a 2 horas e sai em aproximadamente 3 a 5 horas. Essa insulina mais recente age muito mais rápido do que a insulina comum e pode ser injetada pouco antes da refeição, em vez de 30 minutos antes, tempo recomendado para a insulina comum. Já que funciona tão rápido, o ideal é manter os níveis de glicose no sangue baixos logo após a refeição. Além disso, em virtude de ser removida do corpo rapidamente, há menos risco de hipoglicemia. Devido à ação rápida dessas insulinas, há mais flexibilidade no planejamento das refeições, um benefício real de estilo de vida para as pessoas que devem usar insulina. Outro tipo de insulina é insulina pré-misturada. As insulinas pré-misturadas consistem de diferentes insulinas que são combinadas em porcentagens estabelecidas. Essas insulinas são adequadas para algumas pessoas que combinam duas insulinas diferentes juntas, como a NPH e a comum. A mistura mais típica é 70% de NPH e 30% de comum, chamada de insulina 70/30. A insulina pré-misturada pode ser usada por aqueles que não querem ou estão desmotivados a tomar várias injeções diariamente, por aqueles que não conseguem ou não querem testar com freqüência os níveis de glicose no sangue, por aqueles que têm problema em tirar insulina de dois frascos diferentes e por aqueles incapazes de ajustar a dosagem de insulina com base nas leituras de glicose no sangue. É mais difícil atingir o controle com as insulinas pré-misturadas do que aplicando várias vezes a insulina durante o dia. Geralmente, você é incapaz de chegar ao controle normal da glicose usando uma insulina pré-misturada, e a principal meta desse tipo de terapia rígida com insulina é prevenir os níveis baixos e muito altos de glicose no sangue. Evidentemente, a insulina somente funcionará se for administrada corretamente. A próxima seção explora a forma como a insulina é usada.
A insulina é uma proteína e, por isso, não pode ser usada oralmente, pois os sucos digestivos do corpo a destruiriam; ela deve ser administrada por injeção. O tempo e a freqüência das injeções de insulina dependem de vários fatores, incluindo o tipo de insulina, a quantidade, o tipo de alimento ingerido e o nível pessoal de atividade física. Com o teste freqüente de seus níveis de glicose no sangue e o trabalho em conjunto com sua equipe de tratamento para analisar seus padrões de glicose, você e sua equipe identificarão a insulina certa que "serve" para você. Uma vez que os padrões forem identificados, você precisa escolher o sistema de distribuição de insulina que seja indicado a você. Até pouco tempo, sua única opção era uma seringa de vidro com agulha destacável "afiada após cada uso". Com o avanço da tecnologia do metal, ela foi substituída pela combinação agulha e seringa descartáveis, com uma agulha muito afiada, forte e significativamente mais fina (e menos dolorosa). Atualmente, as agulhas de seringa são tão pequenas que, na maioria dos casos, a injeção é quase indolor. Você geralmente precisa observar se a agulha atravessou a pele ao aplicar uma injeção em si mesmo. E quando questionada, a maioria das pessoas que usa insulina diz que é mais trabalhoso, e mais doloroso, testar sua glicose do que administrar uma injeção.
Você "define" a dose desejada de insulina e, em seguida, pressiona a parte superior para tirá-la. A simplificação do processo aumentou a flexibilidade das injeções freqüentes de insulina (especialmente aquelas no meio do dia, quando as pessoas provavelmente estavam fora de casa) e aumentou a precisão das doses aplicadas. As canetas de insulina vêm em dois tamanhos, com cartuchos de 150 ou 300 unidades, e na maioria dos tipos de insulina. Apesar desses avanços e de sua flexibilidade melhorada, ainda existem vários obstáculos na estrada para o melhor controle da glicose. O primeiro "obstáculo" é a dificuldade de acertar com precisão a variabilidade de pico das insulinas de ação intermediária e longa com o aumento dos níveis de glicose quando você ingere o primeiro alimento de manhã. Isso é chamado de fenômeno do amanhecer e é causado pelo fígado, que aumenta sua saída de glicose toda noite, por volta das 3 da manhã, preparando-se para o dia seguinte. Para atender exatamente as suas necessidades de insulina, o ideal é não usar nenhuma insulina de ação longa, mas levantar-se sempre às 3 da manhã e injetar a insulina comum, de modo a corrigir essa condição. Uma vez que isso não se faz para um bom plano de tratamento a longo prazo, as insulinas de duração mais longa eram a melhor alternativa. O segundo problema ocorre quando a taxa de absorção da insulina não corresponde ao aumento de glicose após as refeições. Essa variação pode ser resultado dos locais que você escolhe para aplicar a injeção ou do uso repetido de um local favorito. Para todas as insulinas, exceto para as mais novas, sua taxa de absorção depende de onde você a injeta. As injeções de insulina no estômago agem mais rápido que as injeções no braço, as injeções no braço agem mais rápido que as na perna, e as injeções nas nádegas, de todas, são as de ação mais lenta. O fluxo sangüíneo até o local da injeção também controla a absorção, então, a pele fria resulta em absorção mais lenta que a pele quente. O fluxo sangüíneo também é alterado quando as injeções são continuamente dadas no mesmo local, pois o excesso de insulina em uma área favorece o crescimento de tecido gorduroso, chamado de lipodistrofia. Esse tecido gorduroso possui poucos vasos sangüíneos e, por isso, absorve a insulina de maneira insuficiente. Com a mudança dos locais da injeção (dê uma picada cerca de 2,5cm do local da última injeção), você geralmente pode evitar esse problema. Embora as seringas tenham melhorado muito ao longo desses últimos 75 anos, a insulina ainda precisa ser tirada de um frasco. Isso pode ser um inconveniente para alguém que tenta levar uma vida ativa e normal, e estudos revelaram que doses mal calculadas de insulina são muito comuns. Questões como essas levaram ao desenvolvimento de canetas de insulina, usadas primeiro na Europa e, depois, introduzidas nos Estados Unidos no início dos anos 90. Uma caneta de insulina assemelha-se a uma caneta-tinteiro, exceto pelo fato de que a insulina fica onde você normalmente encontraria um cartucho de tinta, e uma agulha substitui a ponta da caneta. Você "define" a dose desejada de insulina e, em seguida, pressiona a parte superior para tirá-la. A simplificação do processo aumentou a flexibilidade das injeções freqüentes de insulina (especialmente aquelas no meio do dia, quando as pessoas provavelmente estavam fora de casa) e aumentou a precisão das doses aplicadas. As canetas de insulina vêm em dois tamanhos, com cartuchos de 150 ou 300 unidades, e na maioria dos tipos de insulina. Apesar desses avanços e de sua flexibilidade melhorada, ainda existem vários obstáculos na estrada para o melhor controle da glicose. O primeiro "obstáculo" é a dificuldade de acertar com precisão a variabilidade de pico das insulinas de ação intermediária e longa com o aumento dos níveis de glicose quando você ingere o primeiro alimento de manhã. Isso é chamado de fenômeno do amanhecer e é causado pelo fígado, que aumenta sua saída de glicose toda noite, por volta das 3 da manhã, preparando-se para o dia seguinte. Para atender exatamente as suas necessidades de insulina, o ideal é não usar nenhuma insulina de ação longa, mas levantar-se sempre às 3 da manhã e injetar a insulina comum, de modo a corrigir essa condição. Uma vez que isso não se faz para um bom plano de tratamento a longo prazo, as insulinas de duração mais longa eram a melhor alternativa. O segundo problema ocorre quando a taxa de absorção da insulina não corresponde ao aumento de glicose após as refeições. Essa variação pode ser resultado dos locais que você escolhe para aplicar a injeção ou do uso repetido de um local favorito. Para todas as insulinas, exceto para as mais novas, sua taxa de absorção depende de onde você a injeta. As injeções de insulina no estômago agem mais rápido que as injeções no braço, as injeções no braço agem mais rápido que as na perna, e as injeções nas nádegas, de todas, são as de ação mais lenta. O fluxo sangüíneo até o local da injeção também controla a absorção, então, a pele fria resulta em absorção mais lenta que a pele quente. O fluxo sangüíneo também é alterado quando as injeções são continuamente dadas no mesmo local, pois o excesso de insulina em uma área favorece o crescimento de tecido gorduroso, chamado de lipodistrofia. Esse tecido gorduroso possui poucos vasos sangüíneos e, por isso, absorve a insulina de maneira insuficiente. Com a mudança dos locais da injeção (dê uma picada cerca de 2,5cm do local da última injeção), você geralmente pode evitar esse problema.
Para lidar com esses problemas e atender às necessidades das pessoas que desejam o melhor controle de glicose possível, no final da década de 70, foi apresentada a bomba de insulina, que fornecia continuamente insulina comum diretamente sob a pele. Infelizmente, as primeiras bombas não eram muito confiáveis.
As bombas modernas são bastante semelhantes às bombas de infusãointravenosa (EV) usadas em hospitais para distribuir medicamentos. Geralmente têm o tamanho de um pager e pesam cerca de 113 g. Cada bomba possui um tubo plástico fino, com uma extremidade conectada ao reservatório de insulina dentro da bomba e a outra extremidade a um cateter plástico fino. Esse cateter geralmente é colocado sob a pele do abdome usando-se uma agulha de inserção, que é removida depois que o catéter está no lugar. O local do cateter muda a cada dois a três dias.
As pessoas cujos corpos não produzem mais insulina e, por isso, precisam de injeções de insulina, correm risco de desenvolverem uma séria complicação chamada de cetoacidose. A cetoacidose é conseqüência dos altos níveis de cetonas no sangue. Se você usa insulina, precisa entender o que é a cetoacidose, por que acontece, como detectá-la e o que fazer quando ela ocorre. As cetonas são formadas quando o corpo não tem insulina suficiente para permitir que ele use a glicose como energia. Sem a insulina necessária, ele simplesmente não consegue introduzir a glicose nas células. Em vez disso, o corpo tenta quebrar a gordura armazenada para produzir combustível disponível às células. A gordura das células gordurosas é quebrada em ácidos graxos, que passam através do fígado e formam as cetonas. As cetonas começam a se formar no sangue; e vão para a urina. Em níveis altos, as cetonas no sangue são tóxicas e podem provocar cetoacidose diabética, que é uma emergência médica. As cetonas podem ser detectadas através de um simples teste de urina, que você pode fazer em casa (pode comprar as tiras de teste em qualquer farmácia sem receita médica). Contudo, é importante que você discuta primeiro com sua equipe sobre quando fazer o teste das cetonas e o que fazer se detectar um nível elevado. Recomenda-se geralmente que a urina seja testada para detecção de cetonas: - quando o açúcar no sangue for superior a 240 mg/dia
Como verá na seção final, há muitas inovações associadas à insulina que proporcionam ainda mais otimismo para o controle da diabetes no futuro.
Então, o que o futuro da insulina considera? Para começar, a eliminação da necessidade de injeções. Vários outros métodos de aplicação já foram testados e usados, mas com sucesso limitado, se é que houve algum. Dispositivos mecânicos, chamados de injetores a jato, usam ar comprimido para forçar a insulina sob a pele. São caros, volumosos e podem ainda provocar dor. Já se tentou administrar a insulina pelo nariz, mas sem sucesso, devido à irritação que causou na mucosa. O uso de supositórios retais de insulina antes das refeições foi rejeitado.
Uma desvantagem é que a insulina permanece por menos de uma hora, de modo que somente poderia ser usada para doses de insulina na hora das refeições. Os sistemas atuais também são grandes e requerem muita insulina para chegar ao mesmo efeito que uma dose pequena injetada. Entretanto, grandes estudos estão em andamento, esperando aprovação do FDA dentro em breve.
Embora as bombas de insulina implantáveis estejam disponíveis há anos, seu uso está avançando lentamente. Uma concentração de insulina muito alta (U-400 e superior) é aplicada em bolos prefixados (para depois das refeições) e em taxas basais (contínua) e é programada usando-se um controle remoto externo. A bomba precisa ser reabastecida a cada três meses, aproximadamente e, até há pouco tempo, havia incidentes de bloqueio no cateter de distribuição.
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